December 4, 2020 Narodowy Model Szkolenia IMOPEKSIS Basketball Winter Camp 2021 FORMULARZ KWALIFIKACYJNY UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W FORMIE OBOZU SPORTOWEGO WYBÓR MIEJSCA I TERMINU: INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU: Imię i nazwisko: * Data urodzenia: * PESEL: * Uczeń/Absolwent szkoły: * Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: * Telefon matki/opiekuna prawnego: * Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: * Telefon ojca/opiekuna prawnego: * Adres e-mail rodziców/opiekunów: * Adres zamieszkania uczestnika: * Ulica: Kod pocztowy oraz miejscowość: * Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych: * Ulica: Kod pocztowy oraz miejscowość: * Rozmiar koszulki dla uczestnika: * 120-130130-140140-150150-160160-170170-180 Dane do wystawienia faktury: Nazwa nabywcy: Adres: Ulica: Miejscowość: NIP: ISTOTNE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Czy dziecko jest uczulone? TAKNIE Alergeny: Objawy alergii: 2. Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę lub jest w trakcie diagnozowania? TAK, dziecko chorujeTAK, dziecko jest diagnozowaneNIE Choroba: Symptomy: 3. Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne? TAKNIE Z jakiego powodu: 4. Czy dziecko przyjmuje leki? TAKNIE Przyczyna: Nazwa i dawka leku: 5. Inne ważne informacje na temat zdrowia, rozwoju psychofizycznego i diety dziecka: 6. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: 7. Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): * Tężec Błonica Dur Inne Wyrażam zgodę na wyjazd mojego Dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we wszystkich przewidzianych programem zajęciach zawartych w programie. TAK Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję: REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO REGULAMIN DOSTARCZENIA DZIECKA NA OBÓZ I ODBIORU Z OBOZU TAK Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie. TAK Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). TAK Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez trenera w czasie trwania obozu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w obozie. TAKNIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w szczególnych kategorii danych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University w celu organizacji i realizacji niniejszej imprezy turystycznej. TAK Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie zajęć, wyjazdów wypoczynkowych i ich udostępnianiem oraz przesyłaniem po zakończonej imprezie linków dostępowych do albumów zdjęć (dostępne tylko dla rodziców dzieci biorących udział w wypoczynku). TAK Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie wypoczynku i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University TAK Wyrażam zgodę na informowanie o planowanych obozach i wyjazdach wypoczynkowych i szkoleniach drogą elektroniczną, telefonicznie lub z poprzez sms. TAKNIE Informacja o Administratorze Danych Dokumenty do pobrania: Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka Upoważnienie do odbioru dziecka z obozu Udostępnij: