Formularz Zgłoszeniowy IMOPEKSIS Basketball Winter Camp 2021

    Narodowy Model Szkolenia IMOPEKSIS Basketball Winter Camp 2021

    FORMULARZ KWALIFIKACYJNY UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W FORMIE OBOZU SPORTOWEGO

    WYBÓR MIEJSCA I TERMINU:

    INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU:

    Data urodzenia: *

    PESEL: *

    Uczeń/Absolwent szkoły: *

    Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: *

    Telefon matki/opiekuna prawnego: *

    Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: *

    Telefon ojca/opiekuna prawnego: *

    Adres e-mail rodziców/opiekunów: *

    Adres zamieszkania uczestnika: *
    Ulica:

    Kod pocztowy oraz miejscowość: *

    Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych: *
    Ulica:

    Kod pocztowy oraz miejscowość: *

    Rozmiar koszulki dla uczestnika: *
    120-130130-140140-150150-160160-170170-180

    Dane do wystawienia faktury:

    Nazwa nabywcy:

    Adres:

    Ulica:

    Miejscowość:

    NIP:

    ISTOTNE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

    1. Czy dziecko jest uczulone?

    TAKNIE

    Alergeny:

    Objawy alergii:

    2. Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę lub jest w trakcie diagnozowania?

    TAK, dziecko chorujeTAK, dziecko jest diagnozowaneNIE

    Choroba:

    Symptomy:

    3. Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne?

    TAKNIE

    Z jakiego powodu:

    4. Czy dziecko przyjmuje leki?

    TAKNIE

    Przyczyna:

    Nazwa i dawka leku:

    5. Inne ważne informacje na temat zdrowia, rozwoju psychofizycznego i diety dziecka:

    6. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

    7. Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): *

    Tężec

    Błonica

    Dur

    Inne

    Wyrażam zgodę na wyjazd mojego Dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we wszystkich przewidzianych programem zajęciach zawartych w programie.
    TAK

    Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję:
    REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO
    REGULAMIN DOSTARCZENIA DZIECKA NA OBÓZ I ODBIORU Z OBOZU
    TAK

    Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie.
    TAK

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
    TAK

    Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez trenera w czasie trwania obozu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w obozie.
    TAKNIE

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w szczególnych kategorii danych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University w celu organizacji i realizacji niniejszej imprezy turystycznej.
    TAK

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie zajęć, wyjazdów wypoczynkowych i ich udostępnianiem oraz przesyłaniem po zakończonej imprezie linków dostępowych do albumów zdjęć (dostępne tylko dla rodziców dzieci biorących udział w wypoczynku).
    TAK

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie wypoczynku i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University
    TAK

    Wyrażam zgodę na informowanie o planowanych obozach i wyjazdach wypoczynkowych i szkoleniach drogą elektroniczną, telefonicznie lub z poprzez sms.
    TAKNIE

    Informacja o Administratorze Danych

    Dokumenty do pobrania:

    Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka

    Upoważnienie do odbioru dziecka z obozu