Formularz zgłoszeniowy Summer Camp 2021 dla trenerów SPECIAL

Narodowy Model Szkolenia IMOPEKSIS Basketball Summer Camp 2021

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY NAUCZYCIELI/TRENERÓW WYPOCZYNKU W FORMIE OBOZU SPORTOWEGO

WYBÓR MIEJSCA I TERMINU:

3-10.07.2021 WŁOCŁAWEK

INFORMACJE DOTYCZĄCE NAUCZYCIELA/TRENERA:

Imię i nazwisko: *

Szkoła Nauczyciela/Trenera: *
Nazwa i adres (ulica, kod, miejscowość):

Deklarowana ilość osób w zorganizowanej grupie uczestników (nie mniej niż 15): *

Data urodzenia: *

PESEL: *

Telefon: *

Adres e-mail: *

Adres zamieszkania: *
Ulica i numer:

Kod pocztowy oraz miejscowość: *

Rozmiar koszulki dla Nauczyciela/Trenera: *
XSSMLXLXXL

Przyjazd i powrót we własnym zakresie. Zakwaterowanie przewidziane jest od 9:00 do 11:00. Zakończenie Campu przewidziane jest około godziny 11:00 ostatniego dnia obozu. Uczestnik zobowiązany jest do posiadania własnej poduszki, pościeli i/lub śpiwora.

Przyjmuję do wiadomości i stosowania następujący ZAKRES CZYNNOŚCI I OBOWIĄZKÓW NAUCZYCIELA/TRENERA zawartych w niniejszym pliku:
ZAKRES CZYNNOŚCI I OBOWIĄZKÓW NAUCZYCIELA/TRENERA
TAK

Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję:
REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO
TAK

Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w obozie sportowym oraz jestem zdrowy w dniu wyjazdu na obóz.
TAK

Oświadczam, że nie byłam/em karana/ny za: umyślne przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu, przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, przestępstwo przeciwko rodzinie i opiece, z wyjątkiem przestępstwa określonego w art. 209 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, przestępstwo określone w rozdziale 7 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.
TAK

Oświadczam, że nie orzeczono wobec mnie: zakazu prowadzenia działalności związanej z wychowywaniem, leczeniem, edukacją małoletnich lub opieką nad nimi, zakazu przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, kontaktowania się z określonymi osobami, zbliżania się do określonych osób lub zakazu opuszczania określonego miejsca pobytu bez zgody sądu.
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w szczególnych kategorii danych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University w celu organizacji i realizacji niniejszego obozu sportowego.
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie obozu i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University
TAK

Wyrażam zgodę na informowanie o planowanych obozach i wyjazdach wypoczynkowych i szkoleniach drogą elektroniczną, telefonicznie lub z poprzez sms.
TAKNIE

Informacja o Administratorze Danych

Dokumenty do pobrania:

Oświadczenie o stanie zdrowia Trenera-Wychowawcy
Oświadczenie Trenera-Wychowawcy o ochronie zdrowia uczestników
Oświadczenie o niekaralności