Formularz Zgłoszeniowy

Narodowy Model Szkolenia IMOPEKSIS Basketball Summer Camp 2021

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W FORMIE OBOZU SPORTOWEGO

WYBÓR MIEJSCA I TERMINU:

10-17.07.2021 KRASZEWICE - Brak miejsc
10-17.07.2021 WŁOCŁAWEK - 5 ostatnich miejsc!10-17.07.2021 WŁOCŁAWEK 10-17.07.2021 w formie półkolonii - 20 miejsc

WYBÓR POZIOMU ZAAWANSOWANIA:

LV1 - początkującyLV2 - średniozaawansowanyLV3 - zaawansowany

INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU:

Imię i nazwisko: *

Data urodzenia: *

PESEL: *

Uczeń/Absolwent szkoły: *

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: *

Telefon matki/opiekuna prawnego: *

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: *

Telefon ojca/opiekuna prawnego: *

Adres e-mail rodziców/opiekunów: *

Adres zamieszkania uczestnika: *
Ulica i numer:

Kod pocztowy oraz miejscowość: *

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych: *
Ulica i numer:

Kod pocztowy oraz miejscowość: *

Rozmiar koszulki dla uczestnika: *
120-130130-140140-150150-160160-170170-180

PRZYSŁUGUJĄCE ULGI

Voucher

Ulga w związku z uczestnictwem w poprzednich Campach

Rodzeństwo

Inne

ISTOTNE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Czy dziecko jest uczulone?

TAKNIE

Alergeny:

Objawy alergii:

2. Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę lub jest w trakcie diagnozowania?

TAK, dziecko chorujeTAK, dziecko jest diagnozowaneNIE

Choroba:

Symptomy:

3. Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne?

TAKNIE

Z jakiego powodu:

4. Czy dziecko przyjmuje leki?

TAKNIE

Przyczyna:

Nazwa i dawka leku:

5. Inne ważne informacje na temat zdrowia, rozwoju psychofizycznego i diety dziecka:

6. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): *

Błonica, Tężec, Krztusiec

Polio

Odra, Świnka, Różyczka

Inne

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego Dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we wszystkich przewidzianych programem zajęciach zawartych w programie.
TAK

Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem imprezy, regulaminami obozu oraz je akceptuję:
REGULAMIN OBOZU SPORTOWEGO
REGULAMIN DOSTARCZENIA DZIECKA NA OBÓZ I ODBIORU Z OBOZU
TAK

Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie.
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
TAK

Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez trenera w czasie trwania obozu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w obozie.
TAKNIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w szczególnych kategorii danych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University w celu organizacji i realizacji niniejszej imprezy turystycznej.
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie zajęć, wyjazdów wypoczynkowych i ich udostępnianiem oraz przesyłaniem po zakończonej imprezie linków dostępowych do albumów zdjęć (dostępne tylko dla rodziców dzieci biorących udział w wypoczynku).
TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka w związku z wykonywaniem zdjęć i filmów w czasie wypoczynku i wykorzystanie ich w celach promocyjnych przez Fundację Rozwoju Pedagogiki Silnej Jednostki Społecznej IMOPEKSIS.University
TAK

Wyrażam zgodę na informowanie o planowanych obozach i wyjazdach wypoczynkowych i szkoleniach drogą elektroniczną, telefonicznie lub z poprzez sms.
TAKNIE

Informacja o Administratorze Danych

Dokumenty do pobrania:

Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka

Upoważnienie do odbioru dziecka z obozu